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1. 導入：なぜ「指差呼称」をしていても事故は起きるのか？

現場のジレンマ

• KY活動、手順書、指差呼称……やるべきことはやっている。
• なのに発生する「まさか」の事故やヒヤリハット。

エラーの正体

• 事故の原因は、あなたの「気合不足」でも「老化」でもありません。
• 犯人は、脳が進化の過程で身につけた「省エネ戦略」です。

脳のエネルギー問題

脳の重さは体重の約2％ですが、エネルギーの約20％を消費します。

脳はパンクを防ぐため、「考えなくていいことは、考えない（自動化する）」ようにプログラムされています。

今日は、この「脳の自動化」とどう付き合うかを科学的に解説します。

2. メカニズム：「見ている」の正体（予測符号化と不注意盲）

ここでは「網膜」や「正常性バイアス」の表現を修正し、科学的に正確なメカニズムを解説します。

「目」と「脳」のズレ

• 目（網膜）には情報は入っています。しかし、脳がそれを「意識」に上げるとは限りません。
• 不注意盲（Inattentional Blindness）： 人は、注意を向けていないものは、たとえ視界に入っていても「見えない」のです。

脳は「現実」ではなく「予測」を見ている

• 毎日同じ現場を見ていると、脳は「今日もどうせ同じだろう」と予測します（予測符号化）。
• 目の前の映像をイチから処理するより、記憶にある「いつもの正しい現場」の映像を再生したほうが省エネだからです。
• 期待バイアス： 「ヨシ！」と言いたい心理が、「異常」というノイズを無意識にフィルターカットしてしまいます。

3. 深層分析：ベテランを襲う「スリップ」と「ラプス」

James Reasonの理論を用い、エラーの種類を明確化します。

ヒューマンエラーの科学的分類（ジェームズ・リーズン）

• 初心者のエラー：知識不足や判断ミス（ミステイク）。
• ベテランのエラー：やり慣れた作業での「うっかり（スリップ）」や「抜け（ラプス）」。

なぜベテランほど危ないのか？

• 初心者は、脳のメモリ（注意資源）をフル活用して警戒しています。
• ベテランは、作業を「自動処理モード」でこなせます。これは技能が高い証拠です。
• しかし、自動モード中は「変化」に対する感度が下がります。
• 「指差呼称」が、安全確認ではなく「流れるようなリズム運動」になった瞬間、脳のスイッチは切れています。

4. 解決策：脳の「自動処理」を強制解除する技術

「注意資源の再配分」と「仕組み」に焦点を当てます。

限界を知る：注意資源には限りがある

• 人が同時に意識できるのは「4つ（±1）」程度と言われています。
• 「もっと注意しろ」と精神論を言っても、脳のキャパシティは増えません。

対策①：意識のスイッチを入れる「違和感」の演出

漫然としたルーチンワークは自動化を招きます。

• 手法：点検ルートを逆にする、手順の一部をあえて変えるなど、脳に「おや？いつもと違うぞ」と思わせる違和感（ノイズ）を意図的に作り出します。

対策②：指差呼称の「質」を変える（意味処理の強制）

定型句（「ヨシ！」）は自動化されやすい言葉です。

• 手法：具体的な変数を口にする。「圧力ヨシ！」ではなく「圧力計、数値は50、ヨシ！」と言語化する。
• 数値を読み取るという「情報処理」を挟むことで、自動処理を止め、意識的な注意（トップダウン処理）を引き出します。

対策③：個人の脳に頼らない「仕組み」のデザイン

人の脳はミスをする前提で環境を作ります。

• 手法：エラーが起きにくい物理的な配置、色による視覚的強調、ダブルチェックにおける視点の分担（作業者vs監視者）など。

5. まとめ：組織としての安全文化へ

• エラーは「個人の不注意」ではなく、「脳の仕組み」と「環境」の相互作用で起きます。
• 「慣れ」という自動化機能は、仕事の効率を上げますが、安全の感度を下げます。
• ゼロ災の鍵は、気合で脳に勝とうとすることではなく、脳の弱点（認知の死角）を前提とした「仕組み」と「習慣」を作ることです。